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本所Web界面信箱 勞委會施政理念-人性、平等、安全、尊嚴
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標題:勞工安全衛生簡訊
 
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期別 27
出版時間 87年2月
專欄 期刊文獻摘要
篇名 意外事件分析:目標及如何達成
作者 王書龍
摘要

一.TRIPOD 簡介

意外事件分析的目標旨在防止未來意外的發生。在分析上有兩類型描述方式:一是描述意外事件狀況的相關因子,稱為近因因子(Proximal element);另一是抽象的系統發生原因的因子,稱為遠因因子(distal element)。近因因子與遠因因子是相依關係,應有彼此對應的關係。

意外事件分析方法應包括下列基準:

(一) 顯著性:分析方法可區分意外事件與其潛在原因,將所分析原提供有價值的資訊;

(二)量化性:能將結果與其他許多意外事件累積起來;

(三)有效性:在分析中,當所有重要的意外原因皆存在時,所分析的意外原因會在未來意外事件出現;

(四)可靠性:不同的分析人員可得到相同的結論;

(五)實用性:無需雇用專家即可作分析,亦無需運用許多的資源如金錢與時間;

(六)連貫性:應可將意外防止建議公式化且依排列順序。

本文特別討論現行的各種意外分析方法,檢驗是否合乎上述要求,並且與TRIPOD分析方法作比較。在TRIPOD的理論裡,所有的意外件皆依循一基本的步驟,如圖1所示。意外事件可包括四個階段:人員做什麼﹖如何造成異常﹖防禦如何瓦解﹖及意外如何結束﹖

圖1 TRIPOD意外事件發生原因模式
圖1 TRIPOD意外事件發生原因模式

TRIPOD列了十一個工作的缺失,稱為一般缺失型態(General Failure Types, GFTs):

●設計(Design, DE)

●硬體(Hardware, HW)

●程序(Procedures, PR)

●錯誤實施狀況(Error Enforcing Conditions, EC)

●工廠管理(Housekeeping, HK)

●訓練(Training, TR)

●不相容目標(Incompatible Goal, IG)

●聯繫(Communication, CO)

●組織(Organization, OR)

●維修管理(Maintenance Management, MM)

●防護措施(Defense, DF)

上述缺失項目是由許多意外事件歸納分析而來的,其前九項大部分彼此相互獨立,而後二項則是大多意外事件的基本缺失。TRIPOD分析的目的在產生十一項GFT出現的情形,這可以藉由運用標準稽核問卷的主動式方式達成;或由意外事件分析的被動方式完成。

GFT好比疾病,吾人無法直接看到它,但可從其徵候得知。在意外事件調查,GFT的徵候即構成意外災害的各項觀察事件,例如遺失工具、違反准許工作程序規定等。而TRIPOD分析有系統性地區分觀察事件與推論的GFT。觀察因子以近因問卷方式進行調查,如“是否有工具或設備缺少﹖”、“是否提供程序所需的語言文字﹖”等,此提供問卷共有50個問題,相關11項GFT分佈其中。每個問題的確定性回答後,再藉由遠因檢查表(distal checklist)將這些徵候連接至相關的GFT項目。遠因檢查表共有60個問題,分為11章,每章各對應一個GFT項目,例如“未提供程序所需的語言文字”在遠因檢查表可連接到6個GFT基本缺失項目。這些遠因問題的答案有時並不出現在意外事件的報告中,但有些缺失的重要性遠超過一般意外事件調查所報告的。在近因表上所列的症候與其對應的在遠因表上的基本缺失構成了缺失狀況輪廓(Failure State Profile),如果這兩者關係連接無法建立,表示症候歸類在錯誤的近因檢查表,或者非可控制因素無法適用於所列的11項GFT基本缺失內(例如,隕石擊中建築物)。

二. 與其他四個意外分析方法之比較

(一)失誤樹分析,FTA(Fault Tree Analysis)

此方法由爾實驗室(Bell Labs)及波音公司所首倡的。失誤樹分析列了系統所有元件,並找出那一個元件發生失誤而造成意外。將各種失誤機率綜合即可計算得到系統總體的失誤機率。此技術原本用於主動式分析,而非意外事件的調查。但由於意外事件的發生一定會依照失誤樹的模式,失誤樹可以幫助對意外事件複雜的資訊條理化。失誤樹僅是個方法,而非意外事件原因的推論。失誤樹對時間溯往有逐漸展開的趨勢,而非涵蓋少數的系統原因,基於此,失誤樹分析無法將意外事件累積以得到潛在原因的清晰模式。失誤樹技術的可靠度目前仍難判定,有些專家指出,失誤樹的運用比較像藝術,取決於分析師的個人喜好,而非遵循一定規律。至於有效性,失誤樹可能有不錯的表現,但目前無研究可以證明,另外失誤樹的使用需要某些程度的訓練,且無法提供系統化的模式作成建議事項。

(二)管理疏忽與風險樹,MORT(Management Oversight and Risk Tree)

根據MORT理論,意外事件是能量的不當轉化。意外防止措施的重點放在能量來源的識別,及處理其能量轉化的有害影響。MORT圖是一個邏輯樹,最上方是意外事件,然後有三分支,分別是S-factor:意外事件相關的特定疏失與遺漏;二是R-factor(或稱假設危機):為已知事件,但因某些原因卻無法控制;M-factor:導致意外的管理系統之一般特徵,此樹可視為一相關系列問題。MORT比失誤樹更為方法論,雖然無法證明能量流的分析可顯示所有安全問題的型式。此方法對於意外事件因子描述多於解釋。至於其可靠性與有效性至今尚無相關的研究報告。MORT分析的需要借助專家,而此方法有許多能採取的安全量測說明,但卻無法對潛在危險、效率及花費等作選擇建議。

(三)連續時間事件圖,STEP(Sequential Timed Events Plotting)

STEP將意外事件視為許多程序,以非期望的變動(undesired change)作為開端,而以非預期的損失(unwanted loss)作為結束。STEP建構了所有與意外事件有關人員的時間表,並以某種方法啟動在動態穩定程序中的變動,並強調人與人之間的互動關係。STEP的時間期間限制在意外事件發生當時的時段,並強調事件的動作而非原因。基於此一限制,STEP分析可能有不錯的可靠性及有效性。雖然STEP可以從觀察事件中提出進一步的說明與評估,但這些說明與評估卻無法像MORT或TRIPOD一樣有系統性規則推論而來,因此這些建議的可靠性與有效性值得存疑。STEP的優點之一是容易使用。

(四)系統原因分析技術(Systemic Causal Analysis Technique, SCAT)

SCAT技術將意外發生分為五個部份:規則與控制(regulation and control)人員與工作因子(personal and job factors)、動作與狀況(actions and conditions)、實際意外(actual acciden)、對人、物及環境的傷害(damage to people, material and environment)。SCAT使用13個關於人員與工作因子的問題檢查表。SCAT主要用於定義問題,較少用於提供解決建議,最大缺點是僅檢驗安全系統存在與否,而無法檢驗其運作是否正常。另外,SCAT比較容易使用。

表1 五種意外事件分析技術之比較
 
FTA
MORT
STEP
SCAT
TRIPOD
顯著性
-
+
-
+
+
量化性
-
-/+
-
-
+
有效性
?
?
-
?
+?
可靠性
-
?
?
?
+
實用性
-/+
-/+
+
+
+
連續性
-/+
-/+
+
-/+
-/+
註:+(優),﹣(不良),﹣∕+(普通),﹖(不確定)

意外事件分析的目的在防止未來意外的發生。為達成此一目標,意外分析方法應符合上述的六個基準:顯著性、量化性、有效性、可靠性、實用性及連續性,然而目前卻無一方法完全滿足全部要求。值得注意的是可靠性與有效性兩項很少被測試,其中有效性難以量測是主要原因。可靠性則可分為有不同評估人員的可靠性與多次測試的可靠性兩種,五種方法中,TRIPOD有最佳的可靠性性質。TRIPOD與其他方法最大的不同是其有量化性特質,意謂其可由許多不同的分析累積結果。雖TRIPOD並無提供立即可用的建議,但可提供GFT所列的問題範圍。雖然意外事件分析無所謂最好的方法,原因之一是有些方法的弱點在應用上可能不重要。例如STEP雖無法區分實際行動與潛在原因,但可能是一個有用的工具,同時可先使STEP方法分析,再接以MORT與TRIPOD方法,以彌補不同行動的潛在的系統缺失。

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  本頁最後更新日期 2008/10/27 上午 09:44:39

 

 

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